Als je klachten hebt die kunnen passen bij een te laag schildklierhormoon, zal de huisarts je schildklierwaarde prikken. Volgens de NHG-standaard schildklieraandoeningen zal er eerst een TSH geprikt worden. Zodra deze verhoogd is, zal ook een vrije T4 bepaald worden. Hiermee kan onderscheid gemaakt worden tussen een subklinische hypothyreoïdie (TSH verhoogd, maar vrije T4 nog in het normale (referentie) gebied) en een hypothyreoïdie (vrije T4 onder de ondergrens van het referentiegebied). Deze referentiewaarden kunnen per laboratorium verschillen, dus ze zijn onderling niet altijd te vergelijken. Als je in het afgelopen jaar bevallen bent krijg je de diagnose postpartum thyreoïditis en anders zal het zeer waarschijnlijk de ziekte van Hashimoto zijn en zo behandeld worden. Veel huisartsen prikken dan ook niet standaard schildklierantistoffen om deze diagnose te bevestigen (TPO-antistoffen of TG-antistoffen).
Zodra de huisarts een ‘hypothyreoïdie obv thyreoïditis (schildklierontsteking) van Hashimoto’ heeft vastgesteld, zal hij/zij waarschijnlijk aangeven dat er levenslange substitutietherapie (aanvulling met schildklierhormoon) nodig is, en zal er gestart worden met levothyroxine (synthetische T4-therapie). Vervolgens zal er ongeveer elke 6 weken bloed gecontroleerd worden en zo nodig zal de dosering van levothyroxine opgehoogd worden totdat de TSH-waarde in het (laag-) normale gebied is gekomen. Over combinatietherapie met liothyronine (T3) schrijft de NHG-standaard: ‘Een combinatiebehandeling van levothyroxine met liothyronine (T3) wordt niet aanbevolen. Er zijn geen voordelen aangetoond boven behandeling met alleen levothyroxine en gegevens over de veiligheid op lange termijn ontbreken‘, en: ‘Indien de patiënt vragen blijft houden over de combinatiebehandeling, verwijst de huisarts hem naar een internist-endocrinoloog.‘ Als je als patiënt toch nog klachten hebt ondanks ‘optimale’ instelling op levothyroxine, adviseert de standaard om de mogelijkheid van bijkomende ziekten te overwegen, zoals bloedarmoede op basis van een B21-tekort.
Een internist (-endocrinoloog) zal bij een vermoeden op een hypothyreoïdie naast een TSH en vrije T4 meestal wel TPO-antistoffen en soms ook TG-antistoffen laten bepalen ter bevestiging van de diagnose. Over aanhoudende klachten ondanks optimale behandeling met levothyroxine (T4), schrijft de Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen voor internisten:
-streef naar een TSH in het laagnormale gebied
-sluit andere oorzaken van de klachten uit, zoals diabetes, bloedarmoede, coeliakie, etc
-kijk of er interacties met andere medicijnen zijn, of andere redenen waardoor het medicijn niet goed wordt opgenomen
-en: na uitsluiting van alternatieve oorzaken kan bij persisterende klachten de combinatie levothyroxine met liothyronine worden overwogen. Deze behandeling dient als experimenteel te worden beschouwd en bij voorkeur door de internist te worden toegepast. Voor patiënten met hartritmestoornissen is combinatietherapie gecontraïndiceerd. Indien na 3 maanden geen verbetering optreedt dient combinatietherapie te worden gestaakt’
Het verschil tussen een huisarts en een internist is dat internisten vaker schildklierantistoffen bepalen om de diagnose te stellen, ze wat uitgebreider naar andere oorzaken van de klachten kijken en soms combinatietherapie met T3 zullen starten. Dit laatste hangt vaak nog wel af van de persoonlijke voorkeur, mening en ervaring van de specialist. Z